ÜCRETSİZ ONLİNE ADSL BAŞVURU FORMU

• Sadece Bursa ili için online ADSL başvuruları kabul edilmektedir. Diğer iller için yapılan başvurular dikkate alınmayacaktır.
  
• Aboneliğinizin başlatılabilmesi için, ( * ) ile belirtilen alanların mutlaka doğru ve eksiksiz biçimde doldurulması gerekmektedir.
  
• Lütfen, formu doldurmadan önce Abonelik Sözleşmesini okuyunuz.
  Aşağıdaki formun doldurularak gönderilmesi, sözleşmenin kabul edildiği anlamına gelmektedir.
  
  LÜTFEN AŞAĞIDAKİ FORMU BÜYÜK HARFLERLE DOLDURUNUZ !
  

ADSL İNTERNET BAŞVURU BİLGİLERİ

TELEFON HATTI SAHİBİNİN KİMLİK BİLGİLERİ

Başvuru Tarihi :

T.C. Kimlik No :

Müşteri Tipi :

Ad :

ADSL Tel numarası :

Soyad :

İrtibat Telefonu :

Cinsiyet :

Faks Numarası :

Baba Adı :

Cep Telefonu :

Anne Adı :

Vergi Numarası :

Anne Kızlık Soyadı :

Vergi Dairesi Adı :

Doğum Yeri :

Vergi Dairesi İli :

Doğum Tarihi :

Meslek :

İl :

Eğitim Durumu :

İlçe :

E-Posta Adresi :

Mahalle Köy :

Erişim Seçenekleri :

Cilt No :

Statik IP :

Aile No :

Ücretsiz Kurulum :

Sıra No :

Bağlantı Ücreti :

Verildiği Yer :

Veriliş Tarihi :

Bağlantı Adresi :

Fatura Adresi :

Posta Kodu :

Posta Kodu :

İlçe :

İlçe :

İl :

İl :

Kullanıcı Adı :

Kullanıcı Şifresi :